Info

🌱 來自: clinical reasoning

Conceptualizing Diagnosis and Diagnosis Improvement

傳統的診斷思維方式和診斷錯誤 vs 思考診斷和改善診斷的新範式/更好方法

TABLE 9-3

• ❌ 一個好的診斷師幾乎總是在第一次就做對

• 🟢 診斷是一門具有固有不確定性的不精確的科學 目標是通過更可靠的系統和跟進來最大限度地減少錯誤和延遲

• ❌ 有所謂的診斷大師/大p，他們知道/記得一切; 如果尋求卓越的診斷，需要找他們

• 🟢 減少對人類記憶的依賴，高品質的診斷基於協調良好的團隊和可靠的流程。

• ❌ 診斷是醫生的工作

• 🟢 臨床醫生（包括實驗室、放射科、專家、護理、社工）是與患者和家屬共同得到診斷

• ❌ 患者通常被視為過度焦慮、誇大、耗時、質疑，有時有不合理的要求和期望

• 🟢 患者是診斷的關鍵盟友; 要理解他們對病情解釋的渴望，利用患者題出的問題來激發重新思考診斷

• ❌ 診斷和治療作為患者護理的不同階段（即，做出診斷，然後治療）

• 🟢 優先考慮針對可治療疾病的診斷工作，根據治療的緊迫性，更綜合的檢測和治療策略和時機

• ❌ 開大量order以避免遺漏診斷

• 🟢 明智的排序：有針對性、組織良好的數據和測試、評估測試侷限性（假陽性或假陰性，偶然發現，過度診斷，測試風險）和由此產生的危害

• ❌ 更多的轉診，以避免錯過更罕見/專門的診斷

• 🟢 以拉動系統 Pull System；(當有空、做完其他工作的時候，才會去拿取新的工作)，降低障礙，使提出問題更容易，獲得即時線上諮詢。

• ❌ 當診斷不確定時，頻繁進行經驗性藥物試驗

• 🟢 保守使用藥物，以避免混淆臨床表現或給患者貼上他們可能沒有的疾病的標籤

• ❌ 醫生注意/努力確保疾病篩查

• 🟢 自動化，外包文書工作; 團隊合作，釋放醫生認知時間

• ❌ 診斷錯誤被視為個人問題

• 🟢 分類為「系統」或「認知」的錯誤，源於流程和系統設計/故障的許多錯誤/延遲，錯是多因素的，相互交織、相互作用、不可分割的認知和系統因素

• ❌ 錯誤很少發生; 用碰運氣的方式學習錯誤

• 🟢 錯誤很常見; 需要系統地主動跟進以識別潛在的錯誤，監測高風險情況以及自己的診斷表現和結果

• ❌ 臨床醫生的反應：否認，防禦，指責他人，指出其他人也犯了類似的錯誤

• 🟢 積極和非防禦性地尋求發現、深入挖掘、學習和分享錯誤和教訓的文化

• ❌ 恐懼複雜、令人沮喪的診斷困境

• 🟢 熱情友好/智力挑戰/職業挑戰，為更複雜的患者提供足夠的支援（時間、幫助、諮詢）

• ❌ 診斷為不同的標籤、事件

• 🟢 診斷可以是模糊的、相互作用的合併症、社會建構的、多因素的、隨時間演變的，或者具有重疊的基因型-表型表達 檔/通訊

• ❌ 被視為耗時、無意識，主要用於記錄計費代碼和/或針對醫療事故索賠的堡壘

• 🟢 病歷是反映、製作、分享評估、鑑別診斷、反思未回答問題的有用工具。用軟體輔助決策。打開病歷供患者閱讀，以説明理解和批評診斷

• ❌ 盡可能少說和寫關於不確定性的事情，以免在醫療事故指控中被用來對付你

• 🟢 分享不確定性，以最大限度地提高與其他護理人員、患者的溝通和參與

• ❌ 不要讓患者知道錯誤，這樣他們就不會生氣、不信任或起訴

• 🟢 患者有知情權; 無論如何，經常發現錯誤（例如，癌症進化）並參與他們的擔憂

• ❌ 建議患者情況不好時再打電話; 沒有消息就是好消息; 報告結果如果有任何異常，才打電話。

• 🟢 系統性主動隨訪

• ❌ 瞭解/記憶更多的醫學知識

• 🟢 更多地瞭解患者（包括社會心理、過去病史、環境背景）

• ❌ 注意「客觀」數據（檢查，測試）以可靠地進行診斷

• 🟢 重新強調病史，承認普遍存在的主觀認知偏見; 並努力預測、識別、抵消

• ❌ 要求對各種診斷都“高度懷疑”

• 🟢 減少對講座/閱讀記憶回憶的依賴; 更多即時資訊尋找，設計工作流程中的提示、危險信號警報。 通過設計易懂決策支援提醒來描述“不要錯過”診斷

• ❌ 確保醫生在所有事情上都得到複製，徹底/大量的筆記，廣泛的提醒/警報

• 🟢 最大的問題不再是缺乏資訊獲取，而是資訊過載; 組織策略，最小化

• ❌ 繼續醫學教育（CME）課程，以擴展醫學知識

• 🟢 關鍵鑑別診斷和關鍵差異化特徵。隨時獲得醫學參考資料、第二意見

• ❌ 冗餘、雙重檢查

• 🟢 認識到單個高度可靠的系統通常優於多個中途解決方案。

• ❌ 對醫療事故的恐懼促使醫生更加小心並練習防禦性醫學

• 🟢 驅除恐懼，安全地從錯誤中學習和分享錯誤，共享陷阱位置的情報

• ❌ 與績效指標掛鉤的更多問責制、財務激勵和處罰

• 🟢 臨床醫生在信任、協作、專業、財務中立的基礎上參與改進。謙虛，並認識到許多尚未定義/驗證的最佳實踐

• ❌ 更多的規則、要求

• 🟢 具有靈活性的標準化;從偏差中學習

• ❌ 更多時間與患者相處

• 🟢 更好地與患者相處：減輕干擾，更高效的病史收集/組織，縱向連續性，並在需要時在訪問期間，之前或之後有更多的時間進行交談/思考/解釋。患者在出現癥狀時更容易接觸到或被臨床醫生看到